Шинэ дүрэм эмийн үнийг өсгөх бус буулгана гэж Охайогийн мэргэжилтэн хэлэв

Огайо мужийн эмийн үнийн мэргэжилтэн АНУ-ын Хөдөлмөрийн яаманд 10-р сарын сүүлээр шинэ журам зарласныг "тоглоомын дүрмийг өөрчилсөн алхам" гэж үнэлсэн. Журмын дагуу эмийн санд үйлчилдэг завхай (посредник) нар том ажил олгогчдод хэрхэн мөнгө олдгоо харуулахаас гадна.

Тэдгээрийн салбарын холбоо энэ журам эмийн үнийг зөвхөн өсгөж магадгүй гэж мэдэгдэв.

Колумбус хотод суурьшсан мэргэжилтэн Антонио Чаччиа олон жилийн турш эдгээр завхай буюу эмийн санд үйлчилдэг хөтөлбөрийн менежер (PBM) нарын үйл ажиллагааг ил тод болгохыг шаардаж ирсэн.

Эрүүл мэндийн томоохон холбоодын нэг хэсэг болсон PBM-үүдийн үйлдлийг ил гаргах хуулиудыг мужийн хууль тогтоох байгууллагууд болон эрүүл мэндийн агентлагууд батлах тусам эдгээр компани зан төлөвөө өөрчилдөг гэж Чаччиа хэлсэн.

"Энэ нь нэг нүхнээс нөгөө рүү цохих тоглоомыг дуусгана" гэж тэрээр Вашингтон D.C. дахь Хөдөлмөрийн яаманд зарласан хэлэлцүүлгийн үеэр хэлсэн.

"Одоо бөмбөгийг нуух боломжгүй болсон. Ил тод байдал ажил олгогчдод эцэстээ баталгаатай байх болно. Энэ бол засгийн газар өөр нэг хөтөлбөр бий болгож буй тохиолдол биш... Энэ бол ажил олгогчдод өөрсдийн хувь заяаг эцэстээ удирдах боломж олгох шийдэл юм."

PBM-ийн салбарын холбоо болох Эмийн арга хэмжээний менежментийн нийгэмлэг (Pharmaceutical Care Management Association) хангалттай ил тод байдлын дүрэм аль хэдийн мөрдөгдөж байгаа гэдгийг мэдэгдсэн.

Холбооны ерөнхийлөгч, гүйцэтгэх захирал Дэвид Марин бичгээр мэдэгдэлдээ: "Энэ арга хэмжээнээс өвчтөнүүд, ажил олгогчид болон эвлэлүүд ямар ч шинэ, утга бүхий ил тод байдлыг хүлээн авахгүй, харин эмийн даатгалын үйлчилгээ илүү үнэтэй болно" гэжээ.

Хөдөлмөрийн яам томоохон ажил олгогчдын өөрсдийн даатгуулсан эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөг хариуцагчдаас PBM-үүд хэрхэн мөнгө олдгийг нарийвчлан шаардахыг шаарддаг шинэ журмыг эцэслэж байна. Энэ нь төлөвлөгөөнүүдэд үйлчилгээгээ ухаалгаар сонгох боломж олгоно. Мөн PBM-үүд энэ мэдээллийг гаргаж өгөхийг шаарддаг.

"Харанхуй булан бүрт хэн нэгэн мөнгө олж байдаг" гэж Үйлчилгээний төв болон Медикаид (Medicare and Medicaid) үйлчилгээний төвийн administrator Мехмет Оз ил тод байдлын хэрэгцээний тухай хэлэв.

PBM-үүд эмийн гүйлгээний дунд байрладаг. Тэд даатгагчдын өмнөөс ажиллаж, эм үйлдвэрлэгчид болон эмийн сантай гэрээ байгуулдаг.

PBM-үүд ихэвчлэн патентлагдсан эмийн үйлдвэрлэгчдээс тэдгээрийг даатгалд хамруулахын тулд хөнгөлөлт (rebate) авдаг. Тэд эмийн санд эм олгосны төлбөрийг тогтоохдоо ил тод бус олон төрлийн үнийн жагсаалтыг ашигладаг.

АНУ-ын даатгалын гүйлгээний 80%-ийг томоохон гурван PBM — CVS Caremark, OptumRx болон Express Scripts — хамтдаа хянадаг. Тус бүр нь Fortune 15-ийн эрүүл мэндийн томоохон холбоодын нэг хэсэг бөгөөд тэдгээр нь мөн дээд 10 даатгагчийг эзэмшдэг.

Эдгээр компаниуд сая сая эмийн гүйлгээнд төлөгч болон хүлээн авагчийн хоёр дүрд зэрэг оролцдог нь үнийг өсгөж, PBM-ийн бус эмийн санг бизнесээ таслахад хүргэдэг тодорхой зөрчил үүсгэдэг гэж шүүмжлэгчид хэлдэг.

Мөн хөнгөлөлтийн систем нь PBM-ийг үнэтэй эмийг илүү сонгоход түлхдэг гэж шүүмжлэгчид хэлдэг. Учир нь эм үйлдвэрлэгчид үнэтэй эмэд илүү их хөнгөлөлт өгөхөд бэлэн байдаг бол ижил эмчилгээний зорилгод хүрэх хямд эмнээс татгалздаг.

Өөрсдийн даатгалтай төлөвлөгөөнд хөнгөлөлтийн нэг хэсэг буцаж очдог тул PBM-ийн явуулж буй гүйлгээний талаар бага мэдээлэлтэй гүйцэтгэх удирдлагуудад энэ нь сайн гэрээ мэт санагддаг гэж Хөдөлмөрийн яамны Туслах нарийн бичгийн дарга Дэниел Аронвиц хэлэв.

"'Хөнгөлөлт' гэдэг үг хүн бүрт сайхан мэдрэмж төрүүлдэг — мөнгө буцаж ирж, хэмнэлт гардаг" гэж тэр хэлсэн. "Гэхдээ өрөөнд байгаа хэн нэгэн баярлахаасаа өмнө, төлөвлөгөө болон манай ажилчид үүнийг авахын тулд юу төлсөн бэ гэдгийг асуух хэрэгтэй. Хөнгөлөлт зөвхөн хэдий хэмжээний мөнгө буцаж ирснийг харуулдаг. Анхнаасаа үнэ зохистой байсан эсвэл ажилчид эмийн сангийн лангуунд юу төлсөнийг харуулдаггүй."

Аронвиц нэмж хэлэхдээ: "Хэрэв машин худалдагч танд өгөөмөр хөнгөлөлт санал болгосон ч та машины үнийг мэдэхийг хүсэх болно."

Хөдөлмөрийн яамны шинэ журам нь PBM-үүдийг 1974 оны Ажилтны тэтгэврийн орлогын аюулгүй байдлын тухай хуулиар (Employee Retirement Income Security Act) хамрагдсан томоохон, өөрсдийн даатгалтай төлөвлөгөөтэй гэрээ байгуулах эсвэл сунгахаас өмнө бүх мөнгөний эх сурвалжаа мэдэгдэхийг шаарддаг. Мөн тэд хагас жил тутам мэдээлэл өгч, төлөвлөгөөнүүдэд PBM-ийн дансыг шалгах боломж олгохыг шаардана.

Журам нь бүх даатгалын гэрээнд хамаарахгүй. Гэхдээ журмаар 136 сая америкчууд хамрагдсан тул өөрчлөлтүүд зах зээлийн бусад хэсэгт нөлөөлөх магадлалтай.

Мөн журам нь төлөвлөгөөний "итгэмжлэгдсэн хүмүүс"-ийг — ажилчдынхаа хамгийн сайн гэрээг хангах хариуцлагатай удирдлагуудыг — эдгээр шинэ хэрэгслийг ашиглан үүнийгээ баталгаажуулахыг шаардана. Эмийг хэт их төлөх нь төлөвлөгөөг үнэтэй болгодог төдийгүй ажилчдын эмийн сангийн лангуунд төлөх өөрийн хувийн зардлыг нэмэгдүүлдэг.

"Зардал бол алдаатай тооцоолол биш" гэж Аронвиц хэлэв. "Эмийн сан 5.25 доллар авдаг холестериний эмийг төлөвлөгөөнд 84 доллараар — үнийнхээ 16 дахин өндрөөр — нэхдэг. Үүнийг жилд мянга мянган жороор үржүүлээрэй. Энэ бол илүү сайн эрүүл мэндийн тэтгэмж, бага урамшуулал эсвэл өндөр цалин дэмжиж чадах мөнгө юм."

PBM-ийн салбарын холбооны Марин шинэ журам "өвчтөний зардлыг нэмэгдүүлж, өрсөлдөөнийг бууруулна, энэ нь (Яамны) зорилгын эсрэг зүйл" гэж санаа зовниж буйгаа хэлэв.

Тэрээр мөн журам нь ямар ч нэмэлт ил тод байдал бий болгодоггүй гэж хэлсэн. Тэр ч байтугай тэрээр салбар шүүхэд хандаж магадгүй гэсэн дохио өгөв.

"Бид өвчтөн, ажил олгогч, эвлэлүүдийг хэрэгцээгүй, үнэтэй зохицуулалтын хэтрүүлэлтийн үр дагавраас хамгаалахад бэлэн бөгөөд ийм зорилгод хүрэх боломжит замуудыг судлах болно" гэж Марин хэлэв.

Колумбус хотын эмийн үнийн мэргэжилтэн Чаччиа журам нь маш их хүсэн хүлээгдэж буй ил тод байдлыг бий болгоно гэж хэлэв.

"Би энэ ажлыг 10 гаруй жилийн турш хийж байна" гэж тэр хэлэв. "Бид 2018 онд Огайо мужид нуугдмал тархалтын үнэ дээр 245 сая доллараас илүү мөнгийг илрүүлэхэд тусалсан. Тэднийг барьж авахад би энэ бүхэн бүхнийг өөрчлөх болно гэж хэлэх байсан. Тэд эдгээр эмийн үнийг дахин нэмэх боломжгүй болно."

Харин Чаччиа хэлэхдээ дараа нь урт хугацааны муур хулганы тоглоом эхэлсэн.

"Одоо та (таны PBM) бие даасан, бэлэн мөнгөөр ажилладаг эмийн санд 300 долларт зардаг эмийг танд 22,000 доллараар нэхсэнийг харах боломжтой болно" гэж тэр хэлэв. "Яг үнэндээ ийм эмүүд байдаг. Хэмжиж чадахгүйгээ удирдах боломжгүй. Энэ нь танд хэмжих боломжийг олгодог."